一、现阶段的医共体现状
现阶段,医共体基金打包由牵头医院管理,医共体间基金互审进行结算,医共体内考核结算,外出市外就诊患者由牵头医院审核转诊,外地务工或长期市外居住患者跨省转诊由医共体牵头医院负责转诊。
二、现阶段医保基金支撑下的医共体问题和表现
问题:医疗机构公益性不足,逐利心态严重。
表现:1、医共体体内共体不共心,为逐利降低住院标准、大处方、乱检查、重复收费等违规现象屡禁不绝,体内监管无章可依,医共体内基金监控流于形式,医共体基金各项指标控制不力:住院率居高不下,医共体防大病少生病目标未能实现,患者反而越治越多;医共体基金医保系统显示超支(超支不补,未拨付);患者上浮至县级医疗机构严重,基层医疗机构服务能力萎缩;2、医共体间互审变为互不审,有竞争关系变为互相默认乱收病号,结成利益共体;3、市内牵头医院服务能力不强,患者外流未能有效控制,仅靠行政命令限制患者外流。
三、问题解决方法的思考和探索
思考:1、针对逐利心态,让违规逐利不能变现;2、加强外部约束医共体体内按人头付费基金使用。
方法探索:
1、坚持2018年已经成功的经验。(1)、坚持协商谈判机制,充分调动医疗机构参与基金管理积极性;(2)、核定单病种,基金使用向新技术倾斜,提高我市医疗机构服务水平,坚持支付方式改革深入推进,实现我市90%不出现的目标;(3)、坚持医防融合预算基金,支持医共体防融合,签约服务,实现防大病少生病目标,实现住院率降低,住院人次减少,基金有效使用的目标;(4)、坚持按人头预算超支不补原则,保证医保基金安全;(5)、坚持基金相关控制指标不动摇,量化管理。
2、探索新方法,深化细化成功经验。(1)、推进第三方经办。全面委托商保公司经办医保基金管理,设立第三方医共体按人头付费基金监管账户。医共体牵头医院基金支出经商保公司审核后,方可开支;(2)建立医保基金相关指标积分管理制。设置所有相关指标百分制,每项指标考核在完成后得一定分值。计算所有指标得分占比。(3)、设立指标完成奖励基金。按人头付费预算的10%为奖励基金,按月考核,按考核积分占比拨付该月奖励基金;(3)深化超支不补原则。月度超支部分,由牵头单位承担,不仅不予拨付,而且也要体现在医保管理系统上;(4)、建议医共体制定体间结算办法,依规进行体间结算,由商保公司在监督帐户直接执行结算,避免体间结算缓慢迟现象。